En la actualidad, existen diferentes opciones para el tratamiento de recesiones gingivales, entre las que encontramos técnicas que precisan el levantamiento de un colgajo, en ocasiones para su posterior reposicionamiento coronal o técnicas que realizan el despegamiento del tejido blando periodontal a través de un túnel intrasulcular. Estas opciones, a la hora de tratar múltiples recesiones adyacentes, tienen sus ventajas e inconvenientes. En este artículo se presenta una técnica novedosa para el tratamiento de recesiones múltiples, descrita por primera vez en el 2011 por el Dr. Homa Zadeh, en la Universidad del Sur de California. VISTA, acrónimo para Vestibular Incision Subperiosteal Tunnel Access, tiene como principal característica una incisión vertical en mucosa alveolar, a través de la cual se realiza un túnel, para el posterior avance coronal de los márgenes gingivales. Estos márgenes gingivales se estabilizan con el uso de unas suturas adheridas a las caras vestibulares de los dientes con composite. Esta técnica se puede usar en combinación con un injerto de tejido conectivo autógeno subepitelial o un biomaterial según se crea conveniente. Tras esta presentación se describen dos casos que muestran el uso clínico de la técnica en casos de recesiones múltiples.

Introducción a este artículo clínico

Las recesiones gingivales, se definen según el Glosario de Términos Perio-dontales,1 como la localización apical de los márgenes gingivales al límite amelocementario, dejando superficie radicular expuesta. Son una de las condiciones intraorales más preva-lentes, 2 llegando a afectar, al 60% de los sujetos de 20 años, y el 90% de 50 años de edad. 3 Pacientes que sufren recesiones gingivales, suelen quejarse de la apariencia estética cuando afecta a sectores estéticos y de la percepción incomoda que puede crear por ejemplo una hipersensibilidad radicular. Pero los casos en los que los pacientes son conscientes de esta migración de los márgenes gingivales no es lo habitual, siendo el clínico en revisiones rutina-rias quien suele detectar esta condi-ción, debiendo informar al paciente de los riesgos a largo plazo que tienen la presencia de recesiones. Estos riesgos incluyen caries radiculares, 4 pérdida de tejido queratinizado en el margen gingival de dientes afectados con el riesgo de inflamación crónica, 5 apari-ción de lesiones cervicales no cariosas, 6 progresión de recesiones existentes, 7 sensibilidad radicular, principalmente al frío 8 y pérdida interproximal de soporte periodontal 9 entre otros. La etiología de las recesiones suele ser multifacto-rial, siendo los factores más comunes un cepillado traumático en pacientes con muy buena higiene oral y la en-fermedad periodontal. 3 En las últimas décadas, se han propuesto una varie-dad de técnicas quirúrgicas para tratar las recesiones gingivales, obteniendo en su mayoría resultados buenos y predecibles. En 1985, Miller 10 propuso una clasificación de recesiones que se basaba principalmente en la cantidad de hueso interproximal existente para predecir los resultados que se podrían esperar en cada caso concreto. En las clases I y II, sin pérdida de hueso inter-proximal, podemos anticipar el 100% del recubrimiento radicular, en contras-te a las clases III y IV en las que, exis-tiendo pérdida de hueso interproximal, no podemos predecir resultados de re-cubrimiento radicular completo. Los re-sultados del tratamiento pueden variar mucho dependiendo de las técnicas quirúrgicas, uso de injertos o biomate-riales y factores individuales de cada paciente y del defecto a tratar. Autores han descrito técnicas con elevación de colgajo 11, 12, 13, 14 y técnicas en túnel, 15, 16, 17, 18 manteniendo la integridad del tejido interproximal, que será parte del tejido encargado en aportar la vascula-rización a la zona que queremos rege-nerar. Como describió Zadeh,19 estas técnicas en túnel tienen limitaciones, siendo la principal el acceso reducido a través del margen gingival, tanto para crear el túnel intrasulcular, corriendo el riesgo de perforar y traumatizar la zona que finalmente queremos regenerar, como a la hora de introducir un injer-to de tejido conectivo o un biomaterial. Por esta razón, se introdujo la técnica Vestibular Incision Subperiosteal Tun-nel Access (VISTA), en la que se rea-liza un túnel a través de una incisión vestibular, y así evitar algunas compli-caciones que pueden producirse con el túnel intrasulcular.

Explicación de la técnica

Una vez anestesiado el paciente, pro-cedemos a limpiar con curetas o ultra-sonido la superficie de las raíces que queremos recubrir. En el caso de que haya raíces muy prominentes, con una fresa de pulir podemos minimizar estas prominencias, para facilitar el recu-brimiento del tejido blando. Durante 2 minutos se aplicará un gel al 24% de ácido etilendiaminotetraacético a la superficie de las raíces, con el fin de disolver el barrillo dentinario.
Procederemos a la realización de una incisión VISTA, que dependiendo de la preferencia del clínico y/o de la exten-sión que vamos a tratar, se podrá hacer una segunda incisión. La ubicación de esta incisión, en el caso de que quera-mos tratar un sector anterior, se reali-zará en la línea media a la altura del frenillo, a fondo de vestíbulo en mucosa alveolar, llegando hasta la línea muco-gingival (Fig. 1B). En el caso en el que queramos tratar un sector posterior, realizaremos la incisión entre el canino y el incisivo lateral. A través de esta in-cisión hacemos un túnel subperióstico (Fig. 1C), despegando el periostio del hueso vestibular, extendiéndonos un diente por distal de la zona que que-ramos tratar. En dirección coronal, es importante extender el túnel hasta el margen gingival, despegando bien las papilas, sin realizar ninguna incisión adicional, el túnel se realiza a través de la incisión vertical. Para facilitar el des-pegamiento del tejido blando del hue-so, nos podemos ayudar de periostoto-mos tanto rectos como curvos, que nos ayudarán a minimizar la tensión que se produce en los tejidos al avanzarlos coronalmente. El objetivo principal del túnel es conseguir la movilidad de los tejidos blandos, de forma que podamos desplazarlos coronalmente sin tensión.

Para ayudar al recubrimiento radicu-lar, a través de la incisión vertical, po-demos introducir un injerto de tejido conectivo, que amoldaremos a la ex-tensión del área a tratar (Fig. 1D). La posición en la que colocaremos el injerto será a nivel del margen gingival de los dientes que queremos recubrir (Fig. 1E), de esta forma conseguiremos una ganancia de volumen de las encías, que ayudará a minimizar la probabilidad de futuras recidivas. Para estabilizar coronalmente la posición de los márgenes gingivales, usamos suturas monofilamento de 6-0 a una distancia aproximada de 2-3 mm del margen. Se pueden usar o colchoneros horizontales simples, o col-choneros horizontales dobles, que no solo ayudaran a migrar los márgenes a la posición deseada, también estabilizarán la posición del injerto inmovilizándolo. Entonces, adherimos los extremos de la sutura con composite fluido a la cara vestibu-lar de los dientes, en la parte media de la corona. (Fig. 1F). El último paso, será suturar con 2 o 3 puntos simples la incisión vertical (Fig.1G).
Las suturas de la incisión vertical las quitaremos a la sema-na, mientras que los puntos adheridos a los dientes, los deja-remos entre 2 y 3 semanas, dependiendo del caso.

Caso clínico

Mujer de 45 años con muy buena higie-ne oral, no fumadora y sin enfermedad sistémica alguna a resaltar, acude a la clínica preocupada porque las encías “se me están retrayendo”. Presenta recesiones generalizadas tanto en el maxilar como en la mandíbula. Las re-cesiones maxilares son de 2 a 4 mm, clase I en la clasificación de Miller (Fig. 2A, 2B, 2C). También vemos la presen-cia de lesiones cervicales no cariosas, principalmente en los premolares. Tras anestesiar a la paciente, procedemos a la descontaminación de las superfi-cies radiculares con ultrasonido (Fig. 2D). Con una fresa de diamante de gra-no fino aplanamos la superficie de las raíces (fig. 2E). Al tratarse de un caso de arcada completa, decidimos realizar dos incisiones para facilitar el acceso al maxilar posterior (Fig. 2F). Con el periostotomo vemos cómo se realiza el túnel subperióstico (Fig. 2G, 2H, 2I). Una vez que el túnel está listo, y los te-jidos tienen movilidad sin tensión, nos disponemos a coger el injerto de teji-do conectivo del paladar (Fig. 2J), pa-ra cubrir la máxima extensión posible, manipulamos el injerto, consiguiendo que aumente casi el doble su longitud (Fig. 2K). Comprobamos que la exten-sión del injerto es adecuada (Fig. 2L) y lo introducimos por el túnel, para colo-carlo en la zona anterior, que es donde anatómicamente se encuentra el tejido gingival más fino del maxilar (Fig. 2M). Colocamos las suturas de forma que estabilicen el injerto (Fig. 2N), graba-mos con ácido ortofosfórico al 37% (Fig. 2O), para luego ir desplazando los márgenes gingivales coronalmente y estabilizando su posición anclando las suturas con composite fluido en las caras vestibulares de los dientes. Fi-nalmente suturamos las incisiones ver-ticales (Fig. 2P, 2Q, 2R). Las suturas se retiraron a las 3 semanas. (Fig. 2S, 2T, 2U). Finalmente vemos los resultados a 4 meses (Fig. 2V, 2W, 2Z).

Discusión

Existe una variedad de técnicas descri-tas para el tratamiento de recesiones gingivales múltiples, entre las que se encuentran las más populares técnicas de colgajo de avance coronal o en túnel. La técnica VISTA puede considerarse una combinación, que se beneficia del avance coronal de los tejidos blandos, siendo más conservador al no levantar un colgajo, y del enfoque mínimamente invasivo de un túnel, traumatizando lo mínimo los márgenes gingivales de los dientes en los que queremos conseguir esa regeneración de tejidos. Una de las ventajas principales de la técnica VIS-TA con respecto a otras técnicas en tú-nel, es el acceso para extender el túnel apicalmente todo lo necesario, hasta conseguir un avance de los tejidos mi-nimizando la tensión. En un estudio de Pini Prato y cols, midieron la tensión de los colgajos en tratamientos de recubri-miento radicular con colgajos de avan-ce coronal. Observaron una diferencia estadísticamente significativa afectando negativamente el recubrimiento radi-cular cuando la tensión de los colgajos era de 4-7g comparado con colgajos con una tensión de 0.0-0.4 g. 20 Otra ventaja de esta técnica es la posibilidad de es-tabilizar los márgenes gingivales en la posición deseada, mediante las suturas de anclaje dental, evitando el micromovi-miento que se puede producir en los teji-dos debido a la acción muscular durante la masticación o el habla. La posibilidad-de no estar limitado por el tamaño de un injerto o un biomaterial es sin duda otra ventaja a resaltar. En otras técnicas en túnel, el acceso puede ser muy limitado a la hora de introducir un biomaterial, por ejemplo, pudiendo romper la integridad de las papilas, no es el caso de la técni-ca vista que, al trabajar a través de una incisión variable en tamaño, se puede in-troducir en el túnel cualquier material sin tener la limitación del tamaño del acceso.

Una de las desventajas de esta técnica, sería la estética en el posoperatorio por la presencia de las suturas adheridas en las caras vestibulares de los dientes durante varias semanas. Es convenien-te avisar a los pacientes para evitar que el posoperatorio les coincida con algún evento. Otra desventaja sería la imposi-bilidad de los pacientes de cepillarse los dientes tratados por el riesgo de fractura de las suturas. Se recomienda el uso de clorhexidina 0.12% hasta que se retiren las suturas, con el fin de evitar que se acumule placa bacteriana y así minimi-zar la inflamación, con el inconveniente de que la clorhexidina puede producir tinción de los dientes y sabor metálico de los alimentos tras varios días de uso.

Conclusiones

La técnica VISTA para recubrimiento radicular de recesiones múltiples es no-vedosa, y aun no tan popular como otras, pero puede ser una opción válida a la hora de plantear el tratamiento de rece-siones múltiples. A diferencia de técnicas de túnel intrasulcular, la incisión vertical permite un acceso con menos limitacio-nes, al poder extenderla hasta donde sea necesario, evitando traumatizar la zona que queremos regenerar. También nos permite despegar el periostio de las zonas más apicales, consiguiendo un túnel con una tensión mínima a la hora de avanzarlo coronalmente. Al trabajar a través de un túnel, conseguimos un en-foque mínimamente invasivo, muy bien aceptado por los pacientes.

Documentación y descargas

Dr Ramón Ceballos Gavilán

Odontólogo, graduado en Estados Unidos como especialista en Periodoncia e Implantes, por la Universidad del Sur de California, (USC ) de Los Angeles.

Es el único Periodoncista/Implantologo de Málaga con título oficial, reconocido por la American Dental Association.

Actualmente trabaja con dedicación exclusiva a la Periodoncia y la rehabilitación con implantes en la Clínica Ceballos y en la Clínica Avilés y Román en Málaga.

El doctor Ceballos es miembro activo de las Sociedades Científicas American Academy Of Periodontology, Academy of Osseointegration y de la Sociedad Española de Periodoncia.

Los tratamientos que el Dr. Ramón Ceballos realiza son principalmente:

• Tratamiento de recesiones de encía que dejan la raíz del diente expuesta
• Enfermedad periodontal incluyendo encías que sangran fácilmente
• Rehabilitación con implantes dentales
• Alargamientos de corona para dientes cortos
• Injertos de encía
• Injertos de hueso
• Extracción de muelas del juicio
• Caninos y dientes incluidos

Referencias

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